Prezadas editoras-chefes

Ana Luiza Gomes Pinto Navas, Anna Alice Figueiredo de Almeida e Stela Maris Aguiar Lemos,

O fonoaudiólogo brasileiro, prestes a comemorar 40 anos de regulamentação da profissão, debruça-se em um novo seguimento de atuação: a tosse crônica, o que já é reconhecido em outros países, como Austrália(1,2) e Estados Unidos(3).

Na Fonoaudiologia, a laringe tradicionalmente era estudada por duas áreas com atuação que envolvem sua função, a voz, enquanto função fonatória, e a disfagia, enquanto função de proteção de vias aéreas inferiores. O novo desafio para o fonoaudiólogo é contribuir na avaliação e no tratamento dos pacientes com tosse crônica refratária, uma área que envolve uma expertise específica e que, como todas as outras áreas, requer estudos e preparo por parte do profissional. Nos casos de tosse crônica refratária, percebe-se que o foco principal é a laringe, o que permite uma sobreposição entre as especialidades voz e disfagia, com interesse direto na avaliação e tratamento desses pacientes. Indivíduos com tosse crônica podem ou não ter disfonia e/ou disfagia e, desta forma, os casos podem adquirir grande complexidade e exigir um raciocínio clínico mais estruturado, usando recursos combinados de uma abordagem híbrida que conta com elementos do modelo hipotético-dedutivo e da teoria da construção dos scripts das doenças, aplicados à intervenção fonoaudiológica(4).

Na literatura, a primeira citação de tosse crônica ou conhecida na época também como tosse psicogênica foi realizada no início da década de 1980 (5). Logo em seguida, nota-se um interesse nessa área, com artigos publicados sobre as estratégias de avaliação e intervenção nos casos de pacientes com tosse crônica(1,6,7). As evidências sobre os efeitos da intervenção fonoaudiológica começam a surgir e a reabilitação de pacientes com tosse, por fonoaudiólogos começa a ser reconhecida fora de nossa profissão, indicada por equipes multiprofissionais(1).

A tosse é um mecanismo protetor resultante de um reflexo complexo, iniciado pela ativação de receptores irritantes na via aérea(8). Trata-se de uma manobra expulsiva forçada, geralmente contra uma glote fechada(9).

Quando sua duração é de até três semanas ela é considerada aguda e benéfica para o sistema respiratório por meio da remoção de substâncias nocivas e do aumento da depuração mucocilar, porém, a tosse crônica não tem benefício para o sistema respiratório ou para o corpo em geral(8). Ao persistir por um período superior a oito semanas, a tosse passa a ser crônica. Uma exceção à regra ocorre nos casos de infecções do trato respiratório superior, em que a tosse por até oito semanas é considerada aceitável(10). Para ser denominada de refratária, a tosse precisa ser persistente ao tratamento médico para causas específicas como doenças respiratórias e refluxo gastroesofágico(11). A tosse crônica refratária é um problema difícil frequentemente associado ao aumento da sensibilidade do reflexo da tosse(7), e ocorre em até 46% dos pacientes com tosse crônica(2,12). As principais características da tosse crônica refratária são sensação anormal de garganta ou cócegas (parestesia laríngea), aumento da sensibilidade à tosse em resposta a agentes tussígenos (hipertensão) e tosse desencadeada por estímulos não tussígenos, como falar ou ar frio (alotussia) (13) . Além disso, até 40% das pessoas com esse quadro sofrem problemas vocais e cerca de 56% também podem apresentar movimento paradoxal das pregas vocais(2).

A avaliação fonoaudiológica dá-se por meio de procedimentos clínicos (exame clínico do paciente; frequência e limiar da tosse; avaliação perceptivo-auditiva, acústica e aerodinâmica da voz), além de instrumentos de autoavaliação(3,7,14,15). Os questionários já validados em português brasileiro são o Índice de Severidade da Tosse (CSI-Br) que mensura a autopercepção da severidade dos sintomas de tosse(16), e o Questionário Newcastle de Hipersensibilidade Laríngea (LHQ-Br) que mensura a autopercepção de sensações laríngeas associadas com a síndrome da hipersensibilidade laríngea(17). Já os protocolos traduzidos e adaptados para o Português Brasileiro são o Índice de Desvantagem Vocal - Garganta (IDV-G)(18) que mensura a desvantagem vocal percebida relacionada aos sintomas de garganta e o Questionário de Leicester(19) que avalia o sintoma de tosse e seu impacto no estado de saúde dos portadores de tosse crônica, sendo que ambos já encontram-se em processo de validação para o português brasileiro, com definição de suas propriedades psicométricas.

A reabilitação fonoaudiológica tem-se mostrado uma intervenção potencialmente eficiente no manejo da tosse crônica refratária e busca quebrar o ciclo de irritação dos receptores de tosse, quando a intervenção médica falha(8), podendo ou não ser associada ao uso de fármacos anti-tussígenos(20–22). As abordagens de tratamento para a tosse crônica refratária incluem supressão ativa da tosse, redução da sensibilidade ao reflexo da tosse ou aumento do limiar do reflexo da tosse(7,23), além de redução da irritação laríngea(7).

Recentemente foi elaborada uma proposta de reabilitação fonoaudiológica brasileira denominada Programa de Terapia para Manejo da Tosse Crônica (TMTC) para tratamento da tosse crônica refratária(24). A literatura internacional apresenta outros programas como o physiotherapy, and speech and language therapy intervention (PSALTI)(25) e o SPEech Pathology Intervention Program for CHronic Cough (SPEICH-C)(26).

Observa-se assim que a Fonoaudiologia brasileira mostra-se preocupada em obter validação de instrumentos e produzir evidências para explorar essa importante e promissora área de atuação, a fim de contribuir para a melhora da qualidade de vida de pacientes com tosse crônica refratária. Fonoaudiólogos especialistas em voz e em disfagia tem potencialmente a responsabilidade de contribuir no diagnóstico e tratamento dessa importante disfunção laríngea.

Dear chief-editors

Ana Luiza Gomes Pinto Navas, Anna Alice Figueiredo de Almeida and Stela Maris Aguiar Lemos,

The professional of speech-language therapist is about to celebrate 40 years of regulation in Brazil and is now looking into a new line of work: chronic cough, which is already recognized in other countries, such as Australia(1,2) and United States of America(3).

Traditional studies in speech therapy addressed the larynx according to two areas regarding its function: voice as a phonatory function, and dysphagia as a protective function for the lower airways. Speech-language therapists now face a new challenge: to contribute to the assessment and treatment of patients with chronic refractory cough, an area that involves specific expertise, in addition to, as any other field, requiring professional training and preparation. In cases of refractory chronic cough, the larynx is the main focus for allowing an overlap between the specialties of voice and dysphagia, towards a direct interest in the assessment and treatment of these patients. Individuals with chronic cough may or may not have dysphonia and/or dysphagia; therefore, some cases can become more complex, thus requiring better structured clinical reasoning by using the combined resources of a hybrid approach relying on elements of the hypothetical-deductive model and the theory of construction of disease scripts, applied to speech-language therapy intervention(4).

The first mention of chronic cough as psychogenic cough in the literature, or at least the first known at the time appeared in the early 1980s (5). Soon after, interest in the area begins to arise through publications on assessment and intervention strategies in cases of patients with chronic cough(1,6,7). Evidence on the effects of speech-language therapy interventions begins to emerge and the rehabilitation of patients with cough by speech-language therapists starts to be recognized outside the profession, being indicated by multidisciplinary teams(1).

Cough is a protective mechanism resulting from a complex reflex initiated by the activation of irritating receptors in the airway(8), constituting a forced expulsion maneuver, usually against a closed glottis(9).

When lasting up to three weeks, it is considered acute and beneficial to the respiratory system through the removal of harmful substances and increased mucociliary clearance; however, chronic cough has no benefit for the respiratory system or the body in general(8). When persisting for more than eight weeks, cough becomes chronic. An exception to the rule is in cases of upper respiratory tract infections, in which coughing for up to eight weeks is considered acceptable(10). To be categorized as refractory, cough needs to be persistent under medical treatment for specific causes, such as respiratory diseases and gastroesophageal reflux(11). Chronic refractory cough is a difficult problem often associated with increased cough reflex sensitivity(7), occurring in up to 46% of patients with chronic cough(2,12). The main features of refractory chronic cough are abnormal sore throat or tickling sensation (laryngeal paresthesia), greater cough sensitivity in response to coughing agents (hypertension), and cough triggered by non-cough stimuli, such as talking or cold air (allotussia)(13) . In addition, up to 40% of people with this condition suffer from vocal problems, while about 56% may also have paradoxical vocal fold movement(2).

Speech-language therapy assessment is based on clinical procedures (patient’s clinical examination, cough frequency and threshold, auditory-perceptual, acoustic, and aerodynamic evaluation of the voice), in addition to self-assessment instruments(3,7,14,15). The following questionnaires are already validated in Brazilian Portuguese: Cough Severity Index (CSI-Br), which measures self-perceived severity of cough symptoms(16), and Newcastle Laryngeal Hypersensitivity Questionnaire (LHQ-Br), which measures self-perception of laryngeal sensations associated with laryngeal hypersensitivity syndrome(17). In turn, the following protocols are translated and adapted into Brazilian Portuguese: Vocal Disadvantage Index – Throat (VDI-G)(18), to measure the perceived vocal handicap related to the symptoms of throat, and Leicester Questionnaire(19), to assess cough symptom and its impact on the health status of patients with chronic cough. Both protocols are already in the process of being validated for Brazilian Portuguese with the definition of their psychometric properties.

Speech-language rehabilitation has been shown to be a potentially efficient intervention in the management of chronic refractory cough by seeking to break the cycle of irritation in cough recipients. Failure of medical intervention (8) may or may not be associated with the use of anti-cough drugs(20–22). Treatment approaches for chronic refractory cough include active cough suppression, reduced cough reflex sensitivity, or higher cough reflex threshold(7,23), in addition to reduced laryngeal irritation(7).

More recently, a proposal has been elaborated for speech-language therapy rehabilitation in Brazil, called Therapy Program for the Management of Chronic Cough (TMTC), aimed at treating chronic refractory cough(24). The international literature introduces programs of different nature as well, such as physiotherapy, speech and language therapy intervention (PSALTI)(25), and the SPEech Pathology Intervention Program for CHronic Cough (SPEICH-C)(26).

This scenario shows that Brazilian speech-language therapy is concerned with obtaining validation of instruments and producing evidence to explore such important and promising area, seeking to contribute to improve patients’ life quality in the scope of chronic refractory cough. Speech-language therapists who are specialists in voice and dysphagia are potentially responsible for contributing to the diagnosis and treatment of this important laryngeal dysfunction.