During the last decades, there has been a considerable increase in publications related to the analysis of diagnoses and their impact on the clinic, especially due to the demand to minimize the number of examinations, diagnostic errors, overdiagnosis and unnecessary interventions. Such increase seems to be related to the desire to attenuate the medical community and correlated professions for aspects to be observed during the objective and subjective clinical evaluation of the health of the patient and his situation⁽¹⁾. The detailing of the problem, as well as the environment in which it emerges, is increasingly seen as crucial to underpin the understanding of diseases, grievances and their management.

In the speech-language and hearing field, this active need to look for details of the clinical history and the environment in which the patient is inserted is not new. It is well known that speech therapists, as well as other health professionals in general, who assume the therapeutic role for themselves, must direct their listening to the problems of the people in their complexities, with an integral approach⁽²⁾.

Considering that this professional usually has weekly contact, creating a therapeutic and affective bond with his patients, it is extremely important that he seeks to understand the particularities and disorders (including knowing signs, symptoms and risk factors) and to direct, whenever necessary, becoming inclusive a link between the patient and the attending medical professional.

However, there has also been an increase in reported and published cases of disorders and syndromes, often psychiatric, that are similar to cases of patient simulators⁽³⁾ and conversions. With this, it becomes increasingly clear the importance of professional speech-language pathologists to know about such disorders, signs, symptoms and risk factors that may signal the need for referral and that, when they are found, can positively influence decision making regarding diagnosis and prognosis of these patients. One of the syndromes that walks in this direction and about which it has been spoken is the syndrome of the Factitious Disorder.

Such syndrome is classified as a disorder in which there is the manufacture or induction of signs and symptoms in a conscious and intentional way of a physical, emotional or cognitive disorder, and may even be adulterated by laboratory tests^(4,5).

Such fabrications are performed in order to obtain care, medication and / or hospitalizations, however, unlike cases of patients with financial or personal interests in hospitalizations and medicalization, the reported cases of this syndrome seem to present only internal and unconscious motivation in which there are a need to remain under professional care, to receive medical attention and care from health care professionals.

Autoimposive Dysfunction or Münchausen Syndrome, as it was previously known, was first described in 1951 by Richard Asher when analyzing individuals who purposefully invented symptoms of certain diseases to seek specialist follow-up^(4,5). This disorder was entitled “Münchausen Syndrome” in honor of Baron Karl Friedrich Hieronymus Freiherr von Münchhausen who, after joining the Russian armed forces, became known for telling fantastical and ghostly stories about the battles he participated against the Ottoman Turks^(4,6). The disorder is also known as “hospital dependency”, “professional patient syndrome”, “hospital addiction syndrome” and “hospital hopper syndrome”.

Later, in 1977, the term was re-meaning, to better describe the cases of children whose parents referred diseases and symptoms that, when analyzed, were found to be made of falsehoods; for this, the nomenclature was created at that moment of “Münchausen syndrome victms by aberrant adult behavior”(Münchausen syndrome by proxy), currently known as” Factitious disorder imposed on another“⁽⁷⁾. Factitious disorder imposed on another is considered a form of psychic abuse in childhood according to the classification proposed by the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM V)⁽⁸⁾.

In this case, it is the caregiver who perpetuates the patient's symptomatic condition by adulterating or producing clinical histories, laboratory evidence and/or physical injury leading to unnecessary hospitalizations and medications, therapeutic and surgical procedures, and misdiagnoses ^(7,9). Such a perpetuator is commonly identified as the mother, however, there are cases where it is possible to observe the child's symbiotic participation^(6,10).

In this context, there are signs mentioned in the literature to which speech-language pathologists must be alert, with the most frequent being frequent reports of food poisoning (intermittent vomiting), diarrhea, seizures, apnea; patients who are frequently observed during central nervous system depression (under the effect of analgesics and sedatives); constant cutaneous lesions, bleeding, pathological behavior present only when there are observers present and who constantly refuse to accept high treatment (creating new demands)^(5,6,10). In addition, it is necessary to be aware of risk factors that can be commonly verified, such as unexplained symptom sets, recurrent hospitalizations, and caregivers who have too much health knowledge, often knowing terminology and detailed procedures of the medical routine.

When it is suspected of self-imposed Factitious Disorder and/or Factitious disorder imposed on another, this must be reported to the entire attending team and the monitoring of the patient and those who live with him, especially children, must be very close and of an interventionist nature, seen that the prognosis is reserved.

The Factitious Disorder has no known prevalence, however, it is estimated that about 1% of hospitalized patients meet the diagnostic criteria⁽⁸⁾. This disorder, even of low occurrence, has a high impact on the life of the affected subject and the people around him, as well as high costs for the systems that serve him, since these patients usually migrate between services^(7,9).

Such a cost increase is generated mainly due to unnecessary and inconclusive exams and procedures, treatment of under diagnostics and erroneous diagnoses that may arise during the period of interaction with this population, prolonged stay in professional follow-up because there is no concrete diagnosis and development rapid “complications” in patients starting the investigation, but there is no confirmed diagnostic hypothesis.

The diagnosis of Factoid Disorder is based on the combination of evaluation and observation of different professionals, including in diverse moments and situations, which highlights the importance and necessity of interconsultations and an interdisciplinary action in order to complement the integral understanding of the case. However, such a diagnosis must also be extremely considered, since once it has been identified, described and accepted (or not) by the family, irremediable consequences may arise.

Thus, it is evident the relevance and importance of speech-language therapists to be aware of the existence of this syndrome and how to proceed when encountering such patients. In addition, the role of this specialist, whether in evaluations, re-evaluations or consultancies, as well as that of other professionals with a therapeutic link, is increasingly seen as essential for a precise and differentiated diagnosis, since it provides an interesting exchange of information and between professionals.

Durante as últimas décadas, houve um aumento considerável de publicações relacionadas às análises de diagnósticos e seus impactos na clínica, especialmente em virtude da demanda por minimizar o número de exames, erros diagnósticos, sobrediagnóstico e intervenções desnecessárias. Tal aumento parece estar relacionado ao desejo de atentar a comunidade médica e profissões correlatas para aspectos a serem observados durante a avaliação clínica objetiva e subjetiva da saúde do paciente e de seu entorno⁽¹⁾. O detalhamento do problema, bem como o ambiente em que esse emerge, é cada vez mais visto como crucial para fundamentar o entendimento de doenças, agravos e seu manejo.

No campo fonoaudiológico, essa necessidade ativa de buscar pormenores da história clínica e do meio em que o paciente está inserido não é novidade. É sabido que fonoaudiólogos, assim como outros profissionais da área da saúde em geral, que assumem para si o papel terapêutico, devem direcionar a sua escuta para os problemas das pessoas nas suas complexidades, com uma abordagem integral ⁽²⁾. Considerando que esse profissional geralmente tem contato semanal, criando vínculo terapêutico e afetivo com seus pacientes, é extremamente importante que busque compreender as particularidades e transtornos (inclusive conhecendo sinais, sintomas e fatores de risco) e encaminhar, sempre que necessário, tornando-se inclusive um elo entre o paciente e o profissional médico assistente.

Entretanto, tem ocorrido um aumento também de casos relatados e publicados sobre transtornos e síndromes, muitas vezes psiquiátricas, que se assemelham a casos de pacientes simuladores⁽³⁾ e conversivos. Com isso, torna-se cada vez mais clara a importância de profissionais fonoaudiólogos conhecerem tais transtornos, sinais, sintomas e fatores de risco que possam sinalizar a necessidade de encaminhamento e que, ao serem constatados, possam influenciar positivamente a tomada de decisão quanto ao diagnóstico e prognóstico destes pacientes. Uma das síndromes que caminha nesse sentido e sobre a qual tem-se falado é a síndrome do Transtorno Factício.

Tal síndrome é classificada como um transtorno em que há a fabricação ou indução de sinais e sintomas de forma consciente e intencional de um distúrbio físico, emocional ou cognitivo, podendo haver a adulteração, inclusive, de exames laboratoriais^(4,5). Tais fabricações são realizadas a fim de obter atendimento, medicamentos e/ou internações, entretanto, diferente de casos de pacientes simuladores que apresentam interesses financeiros ou pessoais nas internações e medicalização, os casos relatados dessa síndrome parecem apresentar apenas motivação interna e inconsciente em que há uma necessidade de manter-se sob cuidado profissional, de receber atenção médica e cuidados de profissionais da equipe de saúde.

O Transtorno Factício Autoimposto ou Síndrome de Münchausen, como era conhecido anteriormente, foi descrito pela primeira vez em 1951 por Richard Asher ao analisar indivíduos que propositalmente inventavam sintomas de determinadas doenças para buscar acompanhamento especializado^(4,5). Este transtorno foi intitulado “Síndrome de Münchausen” em homenagem ao Barão Karl Friedrich Hieronymus Freiherr von Münchhausen que, após juntar-se às forças armadas russas, ficou conhecido por contar histórias fantásticas e fantasmagóricas sobre as batalhas de que participou contra os turcos otomanos^(4,6). O transtorno é também conhecido como “dependência hospitalar”, “síndrome do paciente profissional”, “síndrome do vício hospitalar” e “síndrome de hopperhospitalar”.

Posteriormente, em 1977, o termo foi ressignificado, para melhor descrever os casos de crianças cujos pais referiam doenças e sintomas que, ao serem analisados, verificou-se serem fabricados; para isso, criou-se a nomenclatura, naquele momento, de “Síndrome de Münchausen por transferência” (Münchausen syndrome by proxy), atualmente conhecido como “Transtorno Factício Imposto a Outro” ⁽⁷⁾. O transtorno factício imposto a outro é considerado uma forma de abuso psíquico na infância segundo a classificação proposta pelo Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM V)⁽⁸⁾.

Neste, é o cuidador quem perpetua a condição sintomática do paciente, adulterando ou produzindo histórias clínicas, evidências laboratoriais e/ou lesões físicas que levem a hospitalizações e medicações desnecessárias, procedimentos terapêuticos e cirúrgicos, e diagnósticos errôneos^(7,9). Tal perpetuador comumente é identificado como a mãe, entretanto, há casos em que é possível observar a participação simbiótica do filho^(6,10).

Neste contexto, existem sinais citados na literatura aos quais os fonoaudiólogos devem manter-se atentos, sendo os mais comuns a narração frequente de intoxicações alimentares (vômitos intermitentes), diarreias, crises convulsivas, apneias; pacientes que frequentemente são observados durante depressão do sistema nervoso central (sob efeito de analgésicos e sedativos); constantes lesões cutâneas, sangramentos, comportamentos patológicos presentes apenas quando há observadores presentes e que constantemente negam-se a aceitar a alta terapêutica (criando novas demandas)^(5,6,10). Além disso, é necessário ficar atento a fatores de risco que podem ser comumente verificados, como é o caso de conjuntos de sintomas sem explicações, recorrentes internações e cuidadores que apresentam demasiado conhecimento da área da saúde, muitas vezes, conhecendo terminologias e etapas detalhadas de procedimentos da rotina médica.

Quando da suspeita de Transtorno Factício Autoimposto e/ou Transtorno Factício Imposto a Outro, essa deve ser reportada para toda a equipe assistente e o monitoramento do paciente e daqueles que com ele convivem, especialmente crianças, deve ser muito próximo e de caráter intervencionista, visto que o prognóstico é reservado.

O Transtorno Factício não tem prevalência conhecida, entretanto, estima-se que cerca de 1% de casos de indivíduos hospitalizados atendam aos critérios diagnósticos⁽⁸⁾. Este transtorno, mesmo que de baixa ocorrência, tem alto impacto na vida do sujeito afetado e das pessoas ao seu redor, além de altos custos para os sistemas que o atendem, uma vez que esses pacientes costumam migrar entre os serviços^(7,9). Tal aumento de custo é gerado principalmente em função da realização de exames e procedimentos desnecessários e inconclusivos, tratamento de subdiagnósticos e diagnósticos errôneos que podem surgir durante o período de interação com essa população, permanência prolongada em acompanhamento profissional por não haver um diagnóstico concreto e desenvolvimento rápido de “complicações” em pacientes em que se inicia a investigação, porém não há hipótese diagnóstica confirmada.

O diagnóstico de Transtorno Factício se dá a partir da combinação da avaliação e observação de diferentes profissionais, inclusive em momentos e situações diversas, o que põe em evidência a importância e necessidade de interconsultas e de uma atuação interdisciplinar a fim de complementar o entendimento integral do caso. Todavia, tal diagnóstico também deve ser extremamente ponderado, visto que uma vez identificado, descrito e aceito (ou não) pela família, irremediáveis consequências poderão surgir.

Assim sendo, torna-se evidente a relevância e importância de fonoaudiólogos terem conhecimento da existência desta síndrome e de como proceder ao se depararem com tais pacientes. Além disso, o papel desse profissional, seja nas avaliações, reavaliações ou consultorias, assim como o de outros profissionais de vínculo terapêutico, é cada vez mais visto como essencial para um diagnóstico preciso e diferenciado, uma vez que proporciona uma interessante troca de informações e impressões entre profissionais.