As requested by the Brazilian Association of Mouth and Throat Cancer (ACBG) in March 2018 for the suggested technical adequacy of the text presented to CONITEC/Ministry of Health for the purpose of incorporating electronic larynx in the Single Health System (SUS) Table and update of the value of reimbursement of the tracheoesophageal prosthesis and exchange and supply of adhesives and filters for total laryngectomized rehabilitation, we would like to share with all the scientific and clinical society of speech-language therapy our positioning as administrators of the Voice Department and Phonology Committee of the Brazilian Society of Speech-Language Pathology and Audiology (SBFa) (2017-2019 administration).

Total laryngectomy (total removal of the larynx) implies loss of physiological voice and definitive tracheostomy (opening of an artificial orifice in the trachea below the laryngeal region) for the maintenance of respiration. This surgery, besides bringing the impact of definitive tracheostoma, brings changes mainly in phonation and respiration. Conversely, considering the physiological changes, social and professional activities may also be impaired. The sum of functional, aesthetic and psychosocial factors arising from surgery may affect the patient and his / her family emotionally, with implications for quality of life⁽¹⁾.

It is recommended that all patients undergoing total laryngectomy should have a preoperative speech-language evaluation and post-operative speech-language pathology follow-up. It is the professional speech-language pathologists who play a crucial role in voice rehabilitation. While directing patients to learn about possible communication rehabilitation techniques, they should define, together with the patient and physician, the most effective method of alaryngeal communication for the individual in assistance. In patients submitted to total laryngectomy, it is possible to rehabilitate oral communication through three methods: esophageal voice, electronic larynx and tracheoesophageal phonatory prosthesis. It is noteworthy that there is no worldwide consensus based on evidence on which rehabilitation method is best for restoring oral communication. Therefore, it is often assumed that for total laryngectomized patients, a better voice quality is associated with an improved quality of life through the new communicative method⁽²⁾.

Another important point is that in any of the methods of rehabilitating oral communication, there is the possibility or not of the patient succeeding. This variation occurs because the adaptation to the rehabilitation method depends on the characteristics of the disease progression, the complexity of the surgical and complementary treatments (radiotherapy and / or chemotherapy) that cause cicatricial sequelae of the affected tissues and reduce the general vascular cardiorespiratory activity of the patient; age, comprehension of the method, manual and visual ability to perform the method, acceptance of the vocal quality resulting from the method and access to the professional speech-language pathologist specialized in this type of rehabilitation.

With respect to the possibilities of alaryngeal communication of the throat, the esophageal voice is characterized by the momentary introduction of air into the esophagus, expulsion and vibration of the pharyngoesophageal segment for the production of voice, which requires training guided by specialized speech-language pathologists. Although the esophageal voice is more physiological, patients have difficulty performing it, and for this and other reasons, success in their acquisition is described as low in the literature. For example, in Brazil, the experience of the Speech-Language and Hearing Rehabilitation Sector for Head and Neck Cancer Patients at the Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (HC-ISCMSP) is 31%⁽³⁾. The electronic larynx is a simple and external device that can be coupled to the neck or cheek, without the need for surgery or relevant contraindications as well as the esophageal voice, allowing faster oral communication learning, with the patient always accompanied by a speech-language pathologist. Because it is an electrical device, the patient already has the possibility of acquiring communication in the first rehabilitation session, and in the following, speech tends to become more intelligible and fluent through communication training. In contrast, the voice produced tends to be more robotic, a factor that has diminished with technological advances and new electronic laryngeal options in the market. The third method of oral communication is the use of the tracheoesophageal phonatory prosthesis, a unidirectional silicone valve which allows the passage of pulmonary air into the esophagus for voice production without food passing into the respiratory tract. As with the electronic larynx, the vocal rehabilitation process using the tracheoesophageal phonatory prosthesis is considered fast when compared to esophageal voice. The success rates described in the literature are high, reaching 92%. It is worth mentioning that since 2007, the SUS Table includes the tracheoesophageal phonatory prosthesis in the list of materials (SIASUS070209004-2 “vocal prosthesis for total laryngectomy with loose adapters”); however, the value of R$ 372.00 is incompatible with prosthetic devices for sale in Brazil.

The total laryngectomy will live with the tracheostomy permanently, so pulmonary care is also a concern for this group of patients. Therefore, the use of disposable filters and adhesives allows pulmonary protection, avoiding risk of infections and more serious complications that may represent an increase in hospitalization costs and / or the need for more expensive and complex procedures.

A total laryngectomy causes very large anatomical, functional and emotional sequelae in patients. From the moment that, due to our academic training and clinical practice in the area, we can return oral communication of the patient, improving their self-esteem and quality of life, we should not measure efforts so that we always have the best techniques, materials and products that are intended to this end.

Letter writing by coordinators and deputy-coordinators of the Fononcologia Committee and Voice Department of the Brazilian Speech Language Pathology Society (management 2017-2019) in reply to the request made by the Brazilian Mouth and Throat Cancer Association – ACBG - São Paulo (SP), Brasil.

Conforme solicitação da Associação de Câncer de Boca e Garganta (ACBG) Brasil em março de 2018 para sugestão de adequação técnica do texto apresentado à CONITEC/Ministério da Saúde para pleito de incorporação de laringe eletrônica na Tabela SUS e atualização do valor de reembolso da prótese traqueoesofágica, troca e fornecimento de adesivos e filtros para reabilitação do laringectomizado total, gostaríamos de compartilhar com toda a sociedade científica e clínica de Fonoaudiologia nosso posicionamento como gestores do Departamento de Voz e Comitê de Fononcologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia - SBFa (gestão 2017-2019).

A laringectomia total (retirada total da laringe) implica a perda da voz fisiológica e traqueostomia definitiva (abertura de um orifício artificial na traqueia, abaixo da região da laringe) para manutenção da respiração. Essa cirurgia, além de trazer o impacto do traqueostoma definitivo, traz alterações principalmente na fonação e respiração. Por outro lado, considerando-se as alterações fisiológicas, atividades sociais e profissionais também podem ficar prejudicadas. A soma de fatores funcionais, estéticos e psicossociais advindos da cirurgia podem afetar emocionalmente o paciente e seus familiares, trazendo implicações na qualidade de vida⁽¹⁾.

É recomendado que todos os pacientes que sejam submetidos à laringectomia total devam ter uma avaliação fonoaudiológica pré-operatória e o acompanhamento fonoaudiológico pós-operatório. São os profissionais fonoaudiólogos quem têm papel crucial na reabilitação da voz. Enquanto direcionam os pacientes ao aprendizado para as possíveis técnicas de reabilitação da comunicação, eles devem definir, junto ao paciente e médico, a seleção do método mais eficaz de comunicação alaríngea para o indivíduo em assistência. Em pacientes submetidos à laringectomia total, é possível a reabilitação da comunicação oral por meio de três métodos, sendo eles: voz esofágica, laringe eletrônica e prótese fonatória traqueoesofágica. Vale ressaltar que não existe um consenso em nível mundial baseado em evidências sobre qual método de reabilitação é o melhor para restaurar a comunicação oral. Sendo assim, muitas vezes, assume-se que, para pacientes laringectomizados totais, uma melhor qualidade de voz está associada a uma qualidade de vida melhorada por meio do novo método comunicativo⁽²⁾.

Outro ponto importante é que, em qualquer um dos métodos de reabilitação da comunicação oral, há a possibilidade de o paciente ser bem-sucedido ou não. Essa variação ocorre porque a adaptação ao método de reabilitação depende das características do avanço da doença, da complexidade dos tratamentos cirúrgico e complementar (radioterapia e/ou quimioterapia) que causam sequelas cicatriciais dos tecidos afetados e reduzem a atividade cardiorrespiratória vascular geral do paciente; da idade, compreensão do método, habilidade manual e visual para a execução do método, aceitação da qualidade vocal resultante do método e acesso ao profissional fonoaudiólogo especialista nesse tipo de reabilitação.

Com relação às possibilidades de comunicação alaríngea, a voz esofágica caracteriza-se pela introdução momentânea de ar no esôfago, expulsão e vibração do segmento faringoesofágico para a produção de voz, o que necessita de treinamento orientado por fonoaudiólogos especializados. Apesar de a voz esofágica ser mais fisiológica, os pacientes possuem dificuldade em executá-la e, por este e outros motivos, o sucesso na sua aquisição é descrito como baixo na literatura. No Brasil, na experiência do Setor de Reabilitação Fonoaudiológica a pacientes oncológicos de Cabeça e Pescoço do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (HC-ISCMSP), por exemplo, é de 31%⁽³⁾. A laringe eletrônica trata-se de um dispositivo simples e de uso externo, que pode ser acoplado no pescoço ou na bochecha, sem necessidade de cirurgia ou contraindicações relevantes assim como a voz esofágica, permitindo um aprendizado de comunicação oral mais rápido, sendo o paciente sempre acompanhado por fonoaudiólogo. Por ser um aparelho elétrico, o paciente tem a possibilidade de adquirir comunicação já na primeira sessão de reabilitação e, nas seguintes, a fala tende a ficar mais inteligível e fluente por meio de treinamento da comunicação. Em contrapartida, a voz produzida tende a ser mais robótica, fator que tem diminuído com o avanço tecnológico e as novas opções de laringe eletrônica no mercado. O terceiro método de comunicação oral é utilizando a prótese fonatória traqueoesofágica, uma válvula de silicone unidirecional, que permite a passagem do ar pulmonar para o esôfago para a produção da voz sem que o alimento passe para a via respiratória. Assim como acontece com o uso da laringe eletrônica, o processo de reabilitação vocal utilizando a prótese fonatória traqueoesofágica é considerado rápido quando comparado com a voz esofágica. Os índices de sucesso descritos na literatura são altos, chegando a 92%. Vale ressaltar que, desde 2007, a tabela SUS contempla a prótese fonatória traqueoesofágica na lista de materiais (SIASUS070209004-2 “prótese vocal para laringectomizado total com adaptadores avulsos”), todavia o valor de R$372,00 é incompatível com as próteses à venda no Brasil.

O laringectomizado total conviverá com a traqueostomia de forma permanente, logo o cuidado pulmonar também é foco de preocupação para esse grupo de pacientes. Sendo assim, o uso de filtros e adesivos descartáveis permitem proteção pulmonar, evitando risco de infecções e complicações mais graves que podem representar aumento dos custos por internações e/ou necessidade de procedimentos mais caros e complexos.

Uma laringectomia total causa sequelas anatômicas, funcionais e emocionais muito grandes nos pacientes. A partir do momento que, por nossa formação acadêmica e prática clínica na área, podemos devolver a comunicação oral do paciente, melhorando sua autoestima e qualidade de vida, não devemos medir esforços para que sempre tenhamos as melhores técnicas, materiais e produtos que se destinam a este fim.

Carta escrita pelos coordenadores e vice-coordenadores do Comitê de Fononcologia e Departamento de Voz da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia - SBFa (gestão 2017-2019) em resposta à solicitação feita pela Associação de Câncer de Boca e Garganta – ACBG - São Paulo (SP), Brasil.